Un peu d'anatomie
La stabilité du genou est assurée par 4 ligaments : 2 ligaments latéraux (ligament latéral interne – LLI – et ligament latéral externe – LLE) et 2 ligaments centraux (le pivot central constitué du ligament croisé antérieur – LCA – et du ligament croisé postérieur – LCP).
Les ligaments latéraux assurent la stabilité dans le plan frontal et le pivot central assure la stabilité saggitale.
Le LCA est le ligament le plus important. Il s’étend de la partie antéro-interne du tibia à la partie postéro-externe du fémur. Le LCA empêche la translation antérieure du tibia (tiroir antérieur) sur le fémur et stabilise le genou lors des mouvements de torsion.
L'entorse grave du genou par rupture du LCA
Elle est très fréquente, surtout au ski (20 000 par saison d’hiver en france). Mais on la rencontre également lors du foot, du rugby, du tennis…
Elle est 3,5 fois plus fréquente chez la femme (raison hormonale, anatomique…).
Le mécanisme
Il s’agit en général d’une torsion forcée du genou (au ski par exemple) ou d’une hyper-extension (shoot dans le vide au foot par exemple).
Les signes clinques
Le patient perçoit un craquement avec une douleur brève, mais pas toujours violente.
Lorsqu’il se relève, son genou ne tient plus et le patient peut retomber (instabilité immédiate).
Rapidement le genou va gonfler (hémarthrose = saignement dans le genou).
L'examen clinique
Il est facile juste après la chute, mais plus difficile ensuite du fait de la douleur et de l’épanchement articulaire. Il faut donc attendre une dizaine de jours pour un bon examen.
L’examen recherche alors un tiroir antérieur (test de Lachman), signant l’atteinte du LCA.
Les autres ligaments seront aussi testés.
Les examens para-cliniques
Une radiographie est indispensable afin d’éliminer une fracture.
Une IRM peut être demandée pour confirmer la rupture et rechercher des lésions associées (contusion osseuse, lésions méniscales…).
Le traitement
Il n’y a jamais d’urgence chirurgicale, lors d’une rupture isolée du LCA.
Dans un premier temps, il faut instaurer un traitement symptomatique avec glaçage, attelle de repos, antalgique et anti-inflammatoire.
A partir du 5e-10e jours, il faut débuter les séances de rééducation pour retrouver une bonne mobilité et entretenir la trophicité du genou.
Et alors 2 cas de figures:
- Sujet jeune et/ou sportif : le patient a besoin d’un genou stable et une intervention est à prévoir. Celle-ci est possible à partir de 1 à 2 mois.
- Sujet plus âgé et/ou peu sportif : il ne faut pas se précipiter et continuer la rééducation. Ce n’est qu’en cas de survenue d’instabilité secondaire que l’on pourra envisager une intervention.
L'intervention
Son but est de redonner une stabilité au genou pour permettre la reprise du sport dans de bonnes conditions. Cette chirurgie va protéger le genou d’une dégradation méniscale et arthrosique inéluctable.
Il s’agit d’ une ligamentoplastie type DI-DT sous arthroscopie : on prélève les 2 tendons ischio-jambiers de la cuisse (droit-interne et demi-tendineux) par une courte incision tibiale interne.
Puis sous contrôle arthroscopique, on réalise 2 tunnels fémoral et tibial. Le néo-ligament est alors passé dans ces tunnels et fixé par 2 vis résorbables. On peut parfois renforcer le montage par une plastie externe (ou retour externe).
En cas de lésions méniscales associées, elles seront traitées dans le même temps opératoire (ménisectomie partielle ou suture).
L'anesthésie
Elle peut être générale, ou loco-régionale (rachi-anesthésie).
On réalise lors de l’intervention des infiltrations de produits anesthésiques locaux pour attenuer les douleurs post-opératoires
Suites post-opératoires
L’intervention a le plus souvent lieu en ambulatoire. Le patient reprend la marche le jour même en appui complet en fonction de la douleur, parfois sous couvert d’une attelle articulée et de béquilles pour 2 à 3 semaines.
La rééducation est fondamentale et débutée à J+1 pour 6 mois environ.
Des anticoagulants sont nécessaire 15 jours ; avec antalgiques et anti-inflammatoire.
La rééducation s’effectue en libéral chez un kinésithérapeute; Les sportifs préfèrent souvent les centres de rééducation (Hauteville, Cap-Breton, Zander…).
Les consignes post-opératoires du chirurgien et du kinésithérapeute sont fondamentales afin d’éviter toutes complications.
L’arrêt de travail est de 2 à 3 mois en fonction de l’activité professionnelle.
La conduite est possible 1 mois après l’intervention.
La reprise sportive est possible dès le 3e mois pour les sports dans l’axe (natation, course, vélo…); les sports à pivots ( ski, foot…) sont autorisés à partir du 6e mois; le sport intensif en compétition n’est autorisé qu’à partir du 9e mois.
Se méfier du 3e mois où le ligament est le plus fragile, avant de se renforcer.
Attention, le néo-ligament a quasiment le même risque de se rompre à nouveau pour un même traumatisme (et notamment lors de la reprise des même activités sportives).
L’on obtient 85 à 90% de résultats satisfaisants à un recul de 10 ans.
L'évolution non-traitée
Une fois le LCA rompu, sa cicatrisation spontanée semble impossible, et de toute façon de mauvaise qualité.
Sans traitement chirurgical, le risque est d’évoluer vers une instabilité chronique du genou (avec dérobements de plus en plus fréquents, craquements, hémarthroses), puis vers des lésions méniscales (surtout internes), et enfin vers des lésions cartilagineuses et arthrosiques.
Ainsi, sans traitement chirurgical :
- 80% des sujets seront gênés dans leur vie sportive ;
- 80% ne seront pas gênés dans leur vie quotidienne ;
- 50% présenteront une lésion méniscale interne dans les 5 ans ;
- Seulement 10% des sportifs pourront reprendre leur sport au même niveau.
Conclusion
La rupture du LCA est très fréquente, sa fréquence augmente avec l’explosion des sports de loisirs.
Elle touche de ce fait de plus en plus d’adulte d’âge mûr pour lesquels l’intervention, dont les suites sont de plus en plus simples, n’est plus une contre-indication.
Il faut opérer les ruptures du LCA chez le sportif, quelque soit son âge, mais rarement en urgence.
Attendre 1 à 2 mois pour envisager un DIDT sous arthroscopie (après la rééducation).
Intervention en ambulatoire.
La ligamentoplastie du LCA donne 85-90% de résultats satisfaisants avec un recul de 10 ans.
Il faudra se contenter d’un traitement fonctionnel chez le sujet sédentaire et non sportif (ce n’est pas un abandon thérapeutique !)
Et attention à l’hiver prochain :
- S’entrainer avant la saison (muscler les cuisses + les ischio-jambiers) ;
- Faire régler ses fixations par un professionnel : + de 50% des fixations sont mal réglées !
- 80% des skieurs blessés n’ont pas déchaussé ;
- Attention au sur-risque chez la femme.
